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《中國兒童血友病專家指導意見(2017年)》解讀
發布者:李曉靜,陳振萍,吳潤暉
2018-11-22 15:35:44

轉自:《中國實用兒科雜志》2017 年1月第32卷第1期

 

李曉靜,陳振萍,吳潤暉

成都新世紀婦女兒童醫院血液科;首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心

摘要  血友病作為一種先天遺傳性疾病,其診斷治療在近幾年有了較迅速的進展,新的治療方法和新藥層出不窮。該解讀主要從目前進展較明顯的幾個方面如實驗診斷、個體化預防治療、抑制物防控、綜合評價體系幾個方面進行簡述,為理解《中國兒童血友病專家指導意見(2017年)》提供幫助。

血友病作為一種先天遺傳性疾病,因其伴性遺傳、外傷后出血和特殊實驗室改變而被人們認識。血友病診治水平的發展很好地體現了醫學、科技、社會發展的歷程;其經歷了面對死亡的昨天、提高生活質量的今天和期待擺脫疾病束縛的明天。

隨著科技的發展,血友病的診斷治療有了迅速的提高,新的治療方法和新藥層出不窮、不斷更新著診治理念和策略。新進展主要體現在:(1)更加需要從基因層面來了解疾病發生發展過程;(2)在仍以凝血因子替代治療為基礎的今天,如何開展經濟有效的預防治療、如何防治抑制物;(3)非凝血因子替代治療的手段和治療策略;(4)體現人文關懷精神的對患者(兒)的綜合關懷新理念。

在2011年,筆者所在團隊發表了“專家共識”,歷時6年,中國兒童血友病事業在同道們不懈的努力下已經有了飛速發展:臨床已完成了基本知識的教育、按需治療方案的普及、小劑量預防治療的推廣等內容,中國兒童血友病的治療已經有了與6年前截然不同的局面;在期待更好明天的現在,有必要更新既往陳舊概念、引入新的治療藥物、治療理念與策略,更好地使患兒獲益。該指導意見內有較大進展的部分主要集中在實驗診斷、個體化預防治療、抑制物防控、綜合評價體系幾個方面。

1  診斷進展

在血友病A和B診斷方面,由于單點檢測無法排除其他抑制物等因素的干擾,目前更加強調已應用三點稀釋法進行凝血因子活性測定。在鑒別診斷中,最難的是與血管性血友?。╲WD)2N型的鑒別診斷和女性血友?。ǚ菙y帶者)的診斷,有時需要借助基因診斷才能明確。而患兒血型與von Willebrand因子(vWF)∶Ag的情況也是與血友病出血表型密切相關的,不僅是血友病診斷的一部分,也是預判出血及決策治療的一部分。

隨著目前研究的不斷深入,逐漸發現血友病患兒基因突變類型不同是造成其臨床出血表型、藥物代謝、炎性反應類型(出血后骨關節病變情況)不同以及抑制物產生風險的關鍵因素,甚至是免疫耐受治療成敗的決定性因素。因此,一個準確的基因診斷結果,會給臨床治療提供很多信息,建議在有條件的單位開展。

至少有25%的血友病A病例,尤其是45%~50%的重型血友病A都是由于內含子1或22倒位引起的。其他的凝血因子Ⅷ(FⅧ)基因突變包括基因缺失、插入和點突變,如錯義突變、無義突變、剪接突變等。血友病的基因診斷分為直接基因診斷和間接基因診斷。FⅧ基因位于Xq28,全長186 kb。分為26個外顯子,轉錄的mRNA含有9029 bp,編碼序列7053個核苷酸,翻譯的成熟蛋白質含有2332個氨基酸,含有6個結構域。FⅧ基因較長,因此,血友病A遺傳學分析如果覆蓋全部血友病A基因缺陷,就需要將多個技術聯合起來,這將是一項費時、昂貴的工作。對于血友病A來說,按照基因突變涉及范圍可分3類:第一類基因突變是涉及少量堿基突變,主要是堿基替換,包括錯義突變(占36.5%)、無義突變(占8.3%)、剪接突變(占5.5%)、基因多態性(占2.3%),以及基因缺失(占15.2%)、復制(占3.2%)、插入(占1.3%)、插入/缺失(占1.4%)。上述突變的主要檢查方法是通過變性梯度凝膠電泳(denaturing gradient gel electrophoresis,DGGE)、構象敏感性凝膠電泳(conformational sensitive gel electrophoresis,CSGE)、變性高效液相色譜(denaturing high performance liquid chromatography,DHPLC)、高分辨熔解曲線(high-resolution melting analysis,HRM)及直接測序等方法進行檢測。第二類基因突變涉及染色體結構變化,常累及1 kb至3 Mb大小的基因片段,包括血友病A中最常見的內含子22倒位(占22.5%)及內含子1倒位(占2%),還包括基因缺失(占2.5%)、復制(占0.3%)。對于此類基因突變,主要檢測方法包括Southern印跡(Southern blot)、長距離聚合酶鏈反應(long-range polymerase chain reaction,LR-PCR)、倒位PCR(inverse polymerase chain reaction)等方法。對于其他基因突變,通過多重連接探針擴增(multiplex ligation-dependent probe amplification,MLPA)技術進行基因劑量分析,可以檢測到發生率為1%~5%的大片段缺失和重復序列。另外,陣列比較基因組雜交檢測(array-comparative genomic hybridization,a-CGH)可通過檢查基因組DNA拷貝數增多或缺失,成為鑒別基因重排的重要工具。第三類基因突變涉及范圍更大,涉及到整個基因組大小變異,通常為大片段DNA序列插入,但非常少見,一般通過直接測序的方法進行檢測。目前由于下一代測序技術(next-generation sequencing,NGS)的飛速發展,并因其高通量、快速的優勢,在一些實驗室成為血友病常規基因檢查手段。上述方法均為直接基因診斷,但由于FⅧ基因本身較為龐大,直接檢測是非常昂貴、耗時的工作,在先證者母親為攜帶者的情況下,可以通過結合遺傳連鎖分析的間接基因診斷的方法進行,主要方法包括限制性內切酶片段長度多態性(RFLP)、可變數目串聯重復序列(VNTR)、短串聯重復序列(STR)等。遺傳連鎖分析檢測FⅧ基因內外8個STR。包括DXS15、DXS52、DXS9901、葡萄糖-6磷酸脫氫酶(G6PD)、DXS1073、DXS1108、FⅧcivs 22、FⅧcivs13及性別基因位點等,基本可得出正確診斷。凝血因子Ⅸ(FⅨ)基因全長34 kb,由8 個外顯子和7 個內含子組成,FⅨ mRNA長2803 bp,成熟蛋白由415個氨基酸組成。由于FⅨ基因較小,可以進行直接DNA測序發現基因突變。FⅨ基因拷貝數變異的檢測可以使用多重熒光競爭PCR法、實時熒光定量PCR、MLPA等方法進行檢測。遺傳連鎖分析檢測FⅨ基因外的6個STR位點,包括DXS8094、DXS1211、DXS1192、DXS102、DXS8013、DXS1227及性別基因位點基本可確診。

2  藥物代謝動力學(PK)指導個體化預防治療新理念

Collins等在近年發現了在不同患兒、不同年齡、應用不同藥品,凝血因子體內代謝過程不同,即由于凝血因子在患兒體內代謝的不同,為將凝血因子谷濃度維持在10 U/L以上,實際上應用凝血因子劑量不同,最大相差可以達到數十倍。2012年Valentino等首先應用隨機對照研究方法研究了標準預防治療和應用PK指導預防治療的效果,結果發現,在保持出血次數不增加,關節結構、功能維持現狀,沒有增加凝血因子消耗的前提下,應用PK指導預防治療可明顯減少輸注次數。由此,應用PK指導個體化預防治療的理念應運而生。半個多世紀以來,預防治療方式不斷在進展和演變,但最終目標是如何經濟有效地保持患兒正常關節狀態,從而使患兒獲得正常的生活質量。

國際血栓與止血學會(ISTH)指南推薦,個體化PK模型的建立是通過單劑量輸注50 U/kg FⅧ,測定輸注前及輸注后10 min、30 min、1 h、3 h、6 h、9 h、24 h、28 h、32 h、48 h的FⅧ活性(FⅧ∶C),計算機模擬獲取PK曲線及相關參數[半衰期、清除率、體內回收率(IVR)、曲線下面積(AUC)、峰濃度、谷濃度等]而得。由于兒童取血困難,對于12歲以下的兒童推薦使用輸注前0.5 h內及輸注后1 h、9 h、24 h、48 h共5個時間點的數據建立PK模型。

針對患者PK研究發現,不同個體間存在差異。不同年齡、體重、血型及vWF水平等都可能為其影響因素。接受單次輸注30 U/kg FⅧ的1~6歲血友病兒童,其FⅧ∶C降至1%的時間為43~77 h,10~65歲組為51~110 h。因此,針對不同半衰期的患者、應用不同給藥頻率(如保持體重70kg患者FⅧ∶C谷值維持在1.0%~1.5%,分別應用每日輸注、隔日輸注及每3日輸注1次3種治療方式)。由于結構及性質差異,不同凝血因子制劑在相同個體中的PK也不同。而兒童患者凝血因子半衰期比成人短、IVR比成人小、清除率比成人高,隨年齡變化,應每2年進行1次PK評估以更新數據。傳統預防治療采用每周一、三、五給藥方案的患者突發出血事件多發生在周末,依據凝血因子的PK特點,改為隔日1次規律輸注,并將輸注時間改為晨起(使凝血因子的谷水平落在活動最少的睡眠時段),并根據患者不同活動狀態所需的凝血因子活性水平調整治療方案,明顯減少出血事件的發生。目前的研究顯示,應用PK指導個體化預防治療,在維持相同目標凝血因子水平的前提下,基于PK給藥模式與傳統的基于體重給藥模式相比較,凝血因子消耗量明顯減低。應用PK指導的預防治療組輸注次數明顯減少。有研究顯示,在沒有增加出血次數的前提下,基于PK參數縮短用藥間隔使凝血因子用量減少30%。但是對于血友病B,FⅨ的PK研究資料較少,FⅨ分子質量較小,FⅨ在循環中呈游離狀態,廣泛分布在組織間隙之中。接受FⅨ注射后,FⅨ活性增加0.010~0.014 U/(ml· kg)。在年長兒或成人,FⅨ半衰期為18~34 h,但在幼兒,FⅨ半衰期更短。PK指導預防治療將針對每個患者提供個性化治療方案,合理使用凝血因子,是目前國內外臨床治療的發展方向。除了PK參數,不同臨床出血類型、關節病變程度、活動方式乃至生活環境,都是決定預防治療劑量時需要考慮的因素。

3  抑制物防范概念

抑制物的產生是造成目前替代治療無效的原因,是迄今為止現代血友病治療中難以克服的挑戰。圍繞著抑制物的防控問題,全世界血友病工作者展開了多項研究。

首先是如何防范。發生抑制物的機制是由從遺傳到環境復雜因素造成的。內因主要有:種族(非裔加勒比人)、基因突變(如大片段缺失、無義突變、內含子22倒位等。在非基因決定因素中,已確定的危險因素是年齡<6個月或合并感染時接受大劑量凝血因子治療、抑制物家族史。弱相關或未確定的危險因素是人類組織相容抗原(HLA)亞型、FⅧ多形性和凝血因子類型。未經治療的血友病患者(PUP)是抑制物高發人群,針對已知的抑制物發生危險因素進行防控是關鍵。對PUP患者,應盡量避免或延遲選擇性手術,避免在合并感染、免疫接種時進行凝血因子治療,對于反復大出血,為避免一次大量突破性出血造成的大劑量凝血因子治療,應盡早開始預防治療。此外,預防治療易使PUP患者產生對外源抗原的早期耐受,因此,在沒有免疫原刺激情況下,持續早期預防有潛在防范抑制物產生作用。雖然EPIC研究沒有達到目標,但對于抑制物高發風險人群在出血前進行早期小劑量預防治療以避免在50個暴露日內出現大劑量凝血因子治療而致突破性出血可能是一種預防策略。對于防范抑制物,所有探索的目的都圍繞減少凝血因子免疫原性、盡量減少治療用量和頻次,以及避免、延遲對FⅧ替代治療的需要,并據此提出風險評估,按照抑制物風險的高低,對不同患兒應用不同治療策略。

其次是如何治療。在出血控制方面,強調了旁路途徑的有效控制出血效果;而在抑制物消除方面,針對血友病A,強調盡早開始免疫耐受誘導(ITI)治療,甚至可以不考慮抗體滴度,盡早開展ITI治療比等待抑制物滴度下降到10 BU/ml以下開始ITI的策略更加獲益。在ITI方案方面又分為標準劑量、中劑量和小劑量ITI治療。而在中國這樣的發展中國家,由于經濟原因,標準足甚至中等劑量的ITI難以實現;但是針對部分患者可以嘗試小劑量ITI治療或聯合應用免疫抑制劑開展抑制物消除治療,以達到比較好的經濟效益比,但有待臨床數據支持。

4  綜合評價體系的建立

現代血友病治療理念中的預防治療主要目的是減少關節出血來防止關節病變發生,保證患兒關節健康,以獲得正常的生活可能及保持正常的生活質量。預防治療歷經了中等劑量、小劑量的漫長探索,逐步過渡到以控制患兒年關節出血(或年出血)和關節健康為最終目的的更加精準和不斷調整的個體化治療,因此,早期檢測患兒的關節病變發生、發展和對治療方案效果的評價就顯得尤為關鍵。臨床觀察年關節出血(或年出血)是評價的基礎,還需應用現代醫療的健康評價體系——綜合了身體(關節)結構、功能、活動能力以及社會參與能力的綜合評價體系對疾病進展、治療效果做更全面的評價;同時,作為在不斷發育成長的個體,患兒的社會心理健康尤為重要,在治療的同時及時評估患兒生活質量、心理狀態也必不可少,這也會對臨床治療的選擇提供幫助。

血友病關節病變是血友病患兒常見和嚴重的并發癥,是由于血友病引起的關節反復出血導致的慢性滑膜炎,進而關節軟骨發生不可逆損害,引起關節結構和功能不同程度的損傷,最終導致殘疾。關節受損和殘疾發生時間取決于關節出血的嚴重程度和治療方式。由于臨床治療不夠規范,預防治療不夠普及,在我國,多數患兒學齡期前后開始出現關節病變。臨床表現為非急性出血的關節滑膜腫脹、繼發性軟組織攣縮、肌肉萎縮和關節畸形等,影像學檢查和物理治療師的骨關節功能檢查可以評價疾病的程度。這類患兒應當在保證一定凝血因子谷濃度的前提下,進行正規的物理治療和康復訓練,促進肌肉、關節積血吸收,維持正常肌纖維長度,維持和改善關節活動范圍,治療同時對于這類患兒應該定期進行關節評估。針對血友病關節病變的定期關節評估是指導血友病診治的關鍵環節。

2001年由世界衛生組織(WHO)提出的國際功能、殘疾和健康分類模型(international classification of functioning,disability and health,ICF)定義了健康的多重組成,包括身體的結構及功能、活動、參與三方面,而個人因素和環境因素是這三方面的重要影響因素。顯然,圍繞ICF模型提出的血友病患兒療效評價體系將更為完善。因關節出血為患兒的主要表現,現有的兒童血友病評價方法以關節評價為核心,分為結構、功能、活動能力三方面,主要由影像學、關節功能或結構、活動能力、生活質量等相關評分系統組成。目前,世界血友病聯盟(WFH)推薦的血友病兒童關節功能評估工具是血友病關節健康評分(haemophilia joint health score,HJHS),血友病兒童關節結構評估為影像學評估:應用超聲、磁共振成像(MRI)、X線等方法可以全面地反映關節結構狀況?;顒拥膮⑴c可以反映機體作為一個整體的功能狀況,推薦以血友病患者功能獨立性量表(FISH、E-FISH)或血友病活動列表[血友病活動清單(HAL)、Ped-HAL]等工具進行評估。血友病患兒疾病特異的生活質量評估工具有歐洲的血友病兒童生活質量評分(Haemo-QoL)和加拿大血友病兒童預后和生活質量評估工具(the Canadian Haemophilia Outcomes-Kids Life Assessment Toll,CHO-KLAT)。這些評估工具良好的推廣和應用不但有助于提高綜合診治的水平,還有助于為患兒建立各時間段的全面的健康檔案,能提供隨時間推移疾病及治療方式對患者產生影響的量化數據,也能客觀評價一些治療措施的效果。它還能解決以往因社會、經濟背景不同而導致不同地域的患者資料無法統一分析的問題,為多中心臨床研究提供研究終點。

根據不同年齡、關節損傷程度,需要選擇一定的評估方法和適當的監測頻率以密切隨訪關節健康狀態,如對有過出血以及出現病變的關節,每3個月至半年需進行1次超聲(有條件者可開展核磁檢查)和關節功能HJHS評估,沒有出血和出現病變的關節可以每半年到1年檢查1次;X線檢查則建議在5歲以上患兒開始使用,每年不超過1次;CHO-KLAT等的生活質量評估則應超過半年評價1次。

血友病的治療較為復雜,需要多學科、多專業醫生共同參與。多學科參與的綜合關懷模式是現代兒童血友病治療的最理想模式;可最大限度滿足血友病患者及家庭的廣泛需求,目的是使患者盡可能過正常生活,提高生活質量,減少治療費用,減輕家庭和社會負擔。而家庭治療是指血友病患兒在發生出血后自行或由家屬輸注凝血因子(自我注射)以及在家庭完成血友病護理和康復的總稱。在適當和可能的情況下,血友病患兒應進行家庭治療。家庭治療可讓患兒立即獲得凝血因子,得到最便捷、最及時的治療,因此,是最理想的早期治療首選。家庭治療血友病可減輕對醫療系統的壓力,并使血友病患者及其家庭的生活質量都得到提高。其益處包括:(1)盡早輸注濃縮凝血因子可延長血友病患者的預期壽命并提高其生活質量。(2)有利于昂貴的因子替代療法得到最佳使用效果,實際上減少了治療每次出血的費用。(3)及時的早期治療,可以使出血后康復得更快,達到緩解疼痛、減少功能障礙以及遠期殘疾的發生。(4)減少患者就醫次數,并顯著減少住院治療天數。家庭治療只有在患兒及其家長得到充分的教育和培訓后才可進行,而且必須要在血友病治療中心綜合關懷團隊嚴密的監控和指導下施行,如果有異常情況,家長應立即帶患兒到醫療機構就診。

綜上所述,兒童血友病作為先天遺傳性疾病的典范,在所有遺傳性疾病中做到了來自醫療、患者組織、藥品廠家和社會的全方位關懷模式,并隨著科技的發展,不斷更新完善著治療策略,正向著治愈的方向挺進。中國兒童血友病事業雖然起步較晚,但進展較快,為全世界發展中國家兒童血友病事業提供了大量寶貴數據,做出了很多有意義的探索。今后探索的道路還很漫長,希望該指導意見能為我國治療兒童血友病工作出一份力,在現階段進一步促進我國兒童血友病治療工作的有效開展。

 

 

 


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